【Gene思書齋】明智行為的藝術

本文與 美商德州博藝社科技 HEART 合作，泛科學企劃執行。

提到台灣令人焦慮的交通，多數人會想到都市裡的壅塞車潮，但真正致命的「塞車」，其實正悄悄發生在我們體內的動脈之中。

這場無聲的危機，主角是被稱為「壞膽固醇」的低密度脂蛋白（ Low-Density Lipoprotein，簡稱 LDL ）。它原本是血液中運送膽固醇的貨車角色，但當 LDL 顆粒數量失控，卻會開始在血管壁上「違規堆積」，讓「生命幹道」的血管日益狹窄，進而引發心肌梗塞或腦中風等嚴重後果。

科學家們還發現一個令人困惑的現象：即使 LDL 數值「看起來很漂亮」，心血管疾病卻依然找上門來！這究竟是怎麼一回事？沿用數十年的健康標準是否早已不敷使用？

膽固醇的「好壞」之分：一場體內的攻防戰

膽固醇是否越少越好？答案是否定的。事實上，我們體內攜帶膽固醇的脂蛋白主要分為兩種：高密度脂蛋白（High-Density Lipoprotein，簡稱 HDL）和低密度脂蛋白（ LDL ）。

想像一下您的血管是一條高速公路。HDL 就像是「清潔車隊」，負責將壞膽固醇（ LDL ）運來的多餘油脂垃圾清走。而 LDL 則像是在血管裡亂丟垃圾的「破壞者」。如果您的 HDL 清潔車隊數量太少，清不過來，垃圾便會堆積如山，最終導致血管堵塞，甚至引發心臟病或中風。

因此，過去數十年來，醫生建議男性 HDL 數值至少應達到 40 mg/dL，女性則需更高，達到 50 mg/dL（ mg/dL 是健檢報告上的標準單位，代表每 100 毫升血液中膽固醇的毫克數）。女性的標準較嚴格，是因為更年期後]pacg心血管保護力會大幅下降，需要更多的「清道夫」來維持血管健康。

相對地，LDL 則建議控制在 130 mg/dL 以下，以減緩垃圾堆積的速度。總膽固醇的理想數值則應控制在 200 mg/dL 以內。這些看似枯燥的數字，實則反映了體內一場血管清潔隊與垃圾山之間的攻防戰。

那麼，為何同為脂蛋白，HDL 被稱為「好」的，而 LDL 卻是「壞」的呢？這並非簡單的貼標籤。我們吃下肚或肝臟製造的脂肪，會透過血液運送到全身，這些在血液中流動的脂肪即為「血脂」，主要成分包含三酸甘油酯和膽固醇。三酸甘油酯是身體儲存能量的重要形式，而膽固醇更是細胞膜、荷爾蒙、維生素D和膽汁不可或缺的原料。

這些血脂對身體運作至關重要，本身並非有害物質。然而，由於脂質是油溶性的，無法直接在血液裡自由流動。因此，在血管或淋巴管裡，脂質需要跟「載脂蛋白」這種特殊的蛋白質結合，變成可以親近水的「脂蛋白」，才能順利在全身循環運輸。

肝臟是生產這些「運輸用蛋白質」的主要工廠，製造出多種蛋白質來運載脂肪。其中，低密度脂蛋白載運大量膽固醇，將其精準送往各組織器官。這也是為什麼低密度脂蛋白膽固醇的縮寫是 LDL-C (全稱是 Low-Density Lipoprotein Cholesterol )。

當血液中 LDL-C 過高時，部分 LDL 可能會被「氧化」變質。這些變質或過量的 LDL 容易在血管壁上引發一連串發炎反應，最終形成粥狀硬化斑塊，導致血管阻塞。因此，LDL-C 被冠上「壞膽固醇」的稱號，因為它與心腦血管疾病的風險密切相關。

高密度脂蛋白（HDL） 則恰好相反。其組成近半為蛋白質，膽固醇比例較少，因此有許多「空位」可供載運。HDL-C 就像血管裡的「清道夫」，負責清除血管壁上多餘的膽固醇，並將其運回肝臟代謝處理。正因為如此，HDL-C 被視為「好膽固醇」。

過去數十年來，醫學界主流觀點認為 LDL-C 越低越好。許多降血脂藥物，如史他汀類（Statins）以及近年發展的 PCSK9 抑制劑，其主要目標皆是降低血液中的 LDL-C 濃度。

然而，科學家們在臨床上發現，儘管許多人的 LDL-C 數值控制得很好，甚至很低，卻仍舊發生中風或心肌梗塞！難道我們對膽固醇的認知，一開始就抓錯了重點？

傳統判讀失準？LDL-C 達標仍難逃心血管危機

早在 2009 年，美國心臟協會與加州大學洛杉磯分校（UCLA）進行了一項大型的回溯性研究。研究團隊分析了 2000 年至 2006 年間，全美超過 13 萬名心臟病住院患者的數據，並記錄了他們入院時的血脂數值。

結果發現，在那些沒有心血管疾病或糖尿病史的患者中，竟有高達 72.1% 的人，其入院時的 LDL-C 數值低於當時建議的 130 mg/dL「安全標準」！即使對於已有心臟病史的患者，也有半數人的 LDL-C 數值低於 100 mg/dL。

這項研究明確指出，依照當時的指引標準，絕大多數首次心臟病發作的患者，其 LDL-C 數值其實都在「可接受範圍」內。這意味著，單純依賴 LDL-C 數值，並無法有效預防心臟病發作。

科學家們為此感到相當棘手。傳統僅檢測 LDL-C 總量的方式，可能就像只計算路上有多少貨車，卻沒有注意到有些貨車的「駕駛行為」其實非常危險一樣，沒辦法完全揪出真正的問題根源！因此，科學家們決定進一步深入檢視這些「駕駛」，找出誰才是真正的麻煩製造者。

LDL 家族的「頭號戰犯」：L5 型低密度脂蛋白

為了精準揪出 LDL 裡，誰才是最危險的分子，科學家們投入大量心力。他們發現，LDL 這個「壞膽固醇」家族並非均質，其成員有大小、密度之分，甚至帶有不同的電荷，如同各式型號的貨車與脾性各異的「駕駛」。

早在 1979 年，已有科學家提出某些帶有較強「負電性」的 LDL 分子可能與動脈粥狀硬化有關。這些帶負電的 LDL 就像特別容易「黏」在血管壁上的頑固污漬。

台灣留美科學家陳珠璜教授、楊朝諭教授及其團隊在這方面取得突破性的貢獻。他們利用一種叫做「陰離子交換層析法」的精密技術，像是用一個特殊的「電荷篩子」，依照 LDL 粒子所帶負電荷的多寡，成功將 LDL 分離成 L1 到 L5 五個主要的亞群。其中 L1 帶負電荷最少，相對溫和；而 L5 則帶有最多負電荷，電負性最強，最容易在血管中暴衝的「路怒症駕駛」。

2003 年，陳教授團隊首次從心肌梗塞患者血液中，分離並確認了 L5 的存在。他們後續多年的研究進一步證實，在急性心肌梗塞或糖尿病等高風險族群的血液中，L5 的濃度會顯著升高。

L5 的蛋白質結構很不一樣，不僅天生帶有超強負電性，還可能與其他不同的蛋白質結合，或經過「醣基化」修飾，就像在自己外面額外裝上了一些醣類分子。這些特殊的結構和性質，使 L5 成為血管中的「頭號戰犯」。

當 L5 出現時，它並非僅僅路過，而是會直接「搞破壞」：首先，L5 會直接損傷內皮細胞，讓細胞凋亡，甚至讓血管壁的通透性增加，如同在血管壁上鑿洞。接著，L5 會刺激血管壁產生發炎反應。血管壁受傷、發炎後，血液中的免疫細胞便會前來「救災」。

然而，這些免疫細胞在吞噬過多包括 L5 在內的壞東西後，會堆積在血管壁上，逐漸形成硬化斑塊，使血管日益狹窄，這便是我們常聽到的「動脈粥狀硬化」。若這些不穩定的斑塊破裂，可能引發急性血栓，直接堵死血管！若發生在供應心臟血液的冠狀動脈，就會造成心肌梗塞；若發生在腦部血管，則會導致腦中風。

L5：心血管風險評估新指標

現在，我們已明確指出 L5 才是 LDL 家族中真正的「破壞之王」。因此，是時候調整我們對膽固醇數值的看法了。現在，除了關注 LDL-C 的「總量」，我們更應該留意血液中 L5 佔所有 LDL 的「百分比」，即 L5%。

陳珠璜教授也將這項 L5 檢測觀念，從世界知名的德州心臟中心帶回台灣，並創辦了美商德州博藝社科技（HEART）。HEART 在台灣研發出嶄新科技，並在美國、歐盟、英國、加拿大、台灣取得專利許可，日本也正在申請中，希望能讓更多台灣民眾受惠於這項更精準的檢測服務。

一般來說，如果您的 L5% 數值小於 2%，通常代表心血管風險較低。但若 L5% 大於 5%，您就屬於高風險族群，建議進一步進行影像學檢查。特別是當 L5% 大於 8% 時，務必提高警覺，這可能預示著心血管疾病即將發作，或已在悄悄進展中。

對於已有心肌梗塞或中風病史的患者，定期監測 L5% 更是評估疾病復發風險的重要指標。此外，糖尿病、高血壓、高血脂、代謝症候群，以及長期吸菸者，L5% 檢測也能提供額外且有價值的風險評估參考。

隨著醫療科技逐步邁向「精準醫療」的時代，無論是癌症還是心血管疾病的防治，都不再只是單純依賴傳統的身高、體重等指標，而是進一步透過更精密的生物標記，例如特定的蛋白質或代謝物，來更準確地捕捉疾病發生前的徵兆。

您是否曾檢測過 L5% 數值，或是對這項新興的健康指標感到好奇呢？

躁鬱症（Bipolar Disorder），正式名稱為「雙向情緒疾患」或「雙極性情感障礙」，是一種讓患者的情緒不受控制地在極度亢奮和極度低落之間擺盪的精神疾病。這樣的情緒變化不僅僅是短暫的起伏，而是持續多天、甚至數週的狀態，對於患者的生活、關係和工作會造成重大影響。

什麼是躁鬱症？

躁鬱症患者的情緒通常經歷兩個極端階段：躁期和鬱期。

在躁期，患者可能會感到無比的精力充沛、自信心爆棚，甚至會有過度樂觀和衝動的行為。然而，躁鬱症不僅僅是「情緒高漲」的表現，在躁期過後，患者往往會經歷嚴重的情緒低谷，進入所謂的鬱期。此時，他們會感到情緒低落、無力感、甚至有自我傷害的傾向。

近幾年大眾逐漸正視精神疾病的影響，許多名人也曾經公開分享他們的躁鬱症經歷，如歌手瑪麗亞．凱莉、演員小勞勃道尼。這些公眾人物的經歷讓我們看到了這種精神疾病的廣泛影響，以及如何對他們的創作、生活和心理造成衝擊。

躁鬱症的分類與盛行率

根據跨國研究，不論種族、性別或地區，躁鬱症的盛行率約為 1%，這意味著每 100 人中就有一人可能經歷過躁鬱症的發作。如果將所有的亞型計算在內，終生盛行率甚至可能高達 2.4%。躁鬱症的發病年齡通常集中在 20 至 30 歲之間，超過 70% 的患者在 25 歲前就會出現早期症狀。

躁鬱症依照症狀的不同，還可以分為不同的亞型。最常見的分類是第一型和第二型。第一型躁鬱症的特徵是患者會經歷完整的躁期，通常會影響患者的日常功能，甚至需要住院治療。而第二型躁鬱症的躁期則相對較輕，稱為「輕躁期」，但鬱期仍然會對患者的生活造成嚴重影響。

什麼是「躁期」和「鬱期」？

「躁期」和「鬱期」是躁鬱症的兩個主要特徵階段。

躁期： 許多人對「躁」字的理解常常會聯想到「暴躁」或「焦躁」，實際上躁鬱症的躁期，更多的是情緒高昂、亢奮的狀態。在輕躁期（Hypomania），患者會持續數天感到極度精力充沛，無論在工作還是生活中，表現得比平時更有自信和創造力。但問題是，這種情緒亢奮狀態不一定持續太久，躁期可能會逐漸惡化為狂躁期（Mania）。這時，患者的行為可能會變得極端，容易做出無法預測的決定，例如過度消費、縱情娛樂或進行不安全的行為。

鬱期： 在鬱期，患者的情緒和行為完全反轉。他們會感到無精打采、情緒低落，對任何事物都提不起勁。這時候，患者的日常活動變得困難，注意力和記憶力也會大幅下降，甚至有自我傷害或自殺的傾向。

從外界看來，躁期似乎是一個非常「高能」的狀態，但實際上，躁鬱症的危險之處正在於它的不穩定性。躁鬱症患者在躁期中無法控制自己的情緒與行為，即使感覺自己處於高峰狀態，這樣的「興奮」很可能會導致衝動行為，如不理智的財務決策或人際衝突。

如何應對躁鬱症？

躁鬱症不僅僅是情緒的擺盪，同時也會對患者的生活產生影響：

1. 無法控制的躁期時間：躁期的長度和強度不是患者能控制的，患者可能從精力充沛的狀態，轉變為難以收拾的混亂局面。
2. 鬱期的危險性：在躁期過後，進入鬱期的患者常常因為自責或對前期行為的後悔，而陷入更深的低谷，這增加了自我傷害的風險。
3. 生活質量下降：反覆發作的情緒擺盪讓患者難以享受生活，甚至對快樂的感受也會變得懷疑和恐懼。
4. 人際關係受損：情緒極端的變化會讓患者難以建立穩定的人際關係，這對於長期支持系統的建立是巨大的挑戰。
5. 大腦損傷：每次發作對大腦的損害都是不可逆的，長期下來，注意力、記憶力、甚至思考能力都會受到影響。

治療與日常應對方法

對於躁鬱症的治療，藥物和心理治療是兩個不可或缺的部分。穩定情緒的藥物，如鋰鹽，是控制躁鬱症的重要工具。鋰鹽自 20 世紀開始就被廣泛用於躁鬱症的治療，能有效減少躁鬱症的復發風險。如果患者正處於躁期，醫生還可能會使用抗精神病藥物來幫助控制症狀。

除了藥物治療，心理治療同樣重要，特別是在症狀穩定後，透過心理治療，患者可以學習如何識別躁鬱症復發的早期徵兆，以及如何調適壓力和情緒。

如何支持身邊的躁鬱症患者？

身為躁鬱症患者的家人或朋友，了解如何在不同的情緒階段支持患者是關鍵。在躁期時，避免硬碰硬，而是試著將患者的注意力引導到安全的活動上；在鬱期時，提供非批評的陪伴，讓患者感受到被理解與支持。

躁鬱症是一種需要長期管理的疾病，但這並不意味著生活的希望就此消失。許多躁鬱症患者在接受治療後，依然能過著豐富充實的生活，並在自己的專業領域中發揮才華，擁有幸福的人生。

《莊子．齊物論》勞神明為一，而不知其同也，謂之朝三。何謂朝三？狙公賦芧，曰：「朝三而暮四。」眾狙皆怒。曰：「然則朝四而暮三。」眾狙皆悅。名實未虧，而喜怒為用，亦因是也。是以聖人和之以是非，而休乎天鈞。

以上是一個大家耳熟能詳的成語「朝三暮四」的原始出處，用來比喻人的心意不定、反覆無常，也可用在比喻事物變化無定。但你知道這個成語的故事也描述了行為經濟學中人們常見的認知偏誤嗎？

這個故事是這樣的，有一位養猴人告訴他的猴子們說：「我決定每天早上給你們三升橡樹果實，下午給你們四升橡樹果實。」然而，猴子們卻很不滿意，覺得早上的份量太少。於是，養猴人說：「好吧，那我們改成早上給四升，下午給三升。」聽到這個消息，猴子們都很高興，以為早上的份量增加了。

事實上，「朝三暮四」和「朝四暮三」只是改變了早上和晚上給予食物的量，但猴子們卻以為獲得了更多。這個故事要給我們啟示是，人以自我中心的眼光看待事物，沒有固定不變的準則。或許「朝三暮四」和「朝四暮三」的現象一般人聽起來覺得有點離譜，應該是猴子們太笨才會有如此愚蠢的行為。但事實上，人類許多不理性的行為從旁觀者來看其實和那些猴子差不多，而這些和我們的認知偏誤有關。

展望理論與框架效應

在「朝三暮四」和「朝四暮三」的故事中，猴子們對橡樹果實分配的滿意度，完全是受到訊息的框架影響，可以發現雖然總量沒有改變，但因為參照點改變，他們態度就改變了。在早上給四升，下午給三升的情境下，因為早上比較多，這對他們來說是一種增加，因此他們感到滿意。但相對的，在早上給三升，下午給四升的情境下，猴子們認為早上怎麼變少了，因此對他們來說這是一種損失，因此感到憤怒不滿意。

猴子們會出現這樣的反應和框架效應（Framing Effect）有關。框架效應是一種認知偏誤，指人們在面對邏輯意義上相同訊息時，根據訊息的呈現方式會產生不同的反應或評價。這代表著訊息的表達方式能夠影響我們的決策和判斷，就彷彿我們的思考被侷限在框架內。

框架效應的概念是建立在心理學家阿莫斯．特沃斯基（Amos Tversky）與丹尼爾．卡尼曼（Daniel Kahneman）在 20 世紀 70 年代和 80 年代的研究，他們在行為經濟學和決策理論有許多貢獻，並證實了人們會因為認知偏誤而產生不理性的判斷。

1979年，他們提出一種描述性模型，用來解釋人們在面對風險和不確定性時做出的選擇。當時的主流經濟學認為人的決定都是理性的，但他們提出的展望理論（Prospect Theory）挑戰了傳統的期望效用理論，證實人們在處理損失和收益時表現出不對稱的行為。

展望理論發現人們對於遭遇損失時的痛苦感受要大於同等數量的收益所帶來的快樂感受，稱作「損失厭惡性 (loss aversion)」，這狀況也和猴子們的表現是相似的，對於損失感到非常不滿意。這凸顯了個人的決策和評估是受到選擇和訊息呈現方式的影響。

框架效應也對風險決策產生影響。當同一風險以不同方式呈現時，人們的反應可能有所不同。例如，若醫師說手術有「10% 會失敗」，病人可能傾向認為風險較高，而不用接受手術；但如果使用手術有「90% 成功率」的描述，病人可能會認為風險較低，而願意接受手術治療。

雖然在「朝三暮四」的故事中，猴子們並不用考量收益獲得的機率來做出相對應的風險決策，但事實上，科學家們會使用猴子作為實驗動物，紀錄他們的行為以及特定腦區神經細胞反應來了解人們行為決策的本質，並幫助我們未來規劃更完善的經濟學理論來制定國家政策。

初始效應與錨定效應

除了框架效應，心理學的初始效應和錨定效應的結合也能解釋猴子「朝四暮三」而感到滿意的原因。

初始效應（Primacy Effect）是指在記憶和印象形成過程中，人們對於最早接收到的訊息更容易保持和記憶，並且更重視和注意這些訊息，而對整體印象具有更大的影響力。這可能是因為在一開始時，人們的注意力和認知資源是最充沛的，所以他們對於最早接收到的訊息進行更深入的處理和編碼，導致這些訊息更容易被記憶。

從「朝三暮四」例子來看，因為初始效應的關係，早上的橡樹果實數量對猴子來說印象可能更深刻。也因為如此，猴子們只關心早上獲得的數量而可能忽略下午的數量。猴子們進而將早上的橡樹果實數量當作錨點，過度偏重此訊息。當飼主把早上的數量從三升增加為四升，猴子們就以為獲得較多，並非常高興。反之，若早上只給三升則猴子誤以為減少，並非常生氣。猴子們的問題是，他們忽略了真正重要的是一整天獲得的橡樹果實總量，而不是只有早上的數量。

這樣過度依賴最初呈現的訊息並將其錨定的現象也稱作錨定效應（Anchoring Effect），和框架效應一樣屬於認知偏誤的一種。最早也是由心理學家阿莫斯．特沃斯基（Amos Tversky）與丹尼爾．卡尼曼（Daniel Kahneman）觀察到並將其理論化。

1974 年，他們撰寫的不確定狀況下的判斷：啟發式和偏差（Judgment Under Uncertainty : Heuristics and Biases）一書中，首次提及錨定概念並分享了一個實驗。他們要求受試者在 5 秒內計算 1 × 2 × 3 × 4 × 5 × 6 × 7 × 8，或者 8 × 7 × 6 × 5 × 4 × 3 × 2 × 1。

由於受試者沒有足夠的時間計算完整的答案，他們必須在進行了幾次乘法運算後做出預估。當序列以較小的數字開始（1 × 2 × 3 × 4 × 5 × 6 × 7 × 8），他們給出的答案中位數估計值為512；而當序列以較大的數字開始時（8 × 7 × 6 × 5 × 4 × 3 × 2 × 1），中位數估計值為 2,250（而正確答案是 40,320）。

這說明了，只因為兩個序列的數字大小排序不同，則讓受試者產生了不同的錨點，進而估算出不同的答案，雖然兩序列的估計值都離正確答案有段距離，但可以發現以數字較小為開頭的序列估算出較小的可能答案。

結論

「朝三暮四」這個寓言讓我們知道人世間沒有永恆不變的道理，不同的準則和觀點之下會產生不一樣想法。莊子希望人們能超越人世間紛擾，回歸自然，在自然的境界中找到永恆不變的道理。也就是原文中提到「休乎天鈞」的境界，齊物論的核心思想。

框架效應的存在顯示了人們對訊息呈現方式的敏感度和評價的相對性。這提醒我們在面對決策時要謹慎思考，並注意訊息的呈現方式對我們的判斷和行為的影響。

參考資料

• 朝三暮四 [正文] – 成語檢視 – 教育部《成語典》2020 [進階版] (moe.edu.tw)
• 展望理論 – 維基百科，自由的百科全書 (wikipedia.org)
• 框架效果 – 維基百科，自由的百科全書 (wikipedia.org)
• 初始效應 – 維基百科，自由的百科全書 (wikipedia.org)
• 定錨效應 – 維基百科，自由的百科全書 (wikipedia.org)
• TverskyKahneman1974.pdf (ubc.ca)